ภาวะเกร็ดเลือดต่ำ

ภาวะเกร็ดเลือดต่ำที่พบบ่อยในเด็ก เรียกว่า ITP ชนิดที่เกิดขึ้นเฉียบพลันทันทีทันใดพบได้ทุกช่วงอายุ แต่พบบ่อยในช่วงอายุ 2-6 ปี และมักจะหายเป็นปกติภายใน 6 เดือน เด็กที่อายุมากกว่า 10 ปี จะมีโอกาสเป็นโรคเกร็ดเลือดต่ำ ITP ชนิดเรื้อรัง ในรายที่มีเกร็ดเลือดน้อยกว่า 20,000 ตัวต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร และมีเลือดออกมาก จำเป็นต้องให้การรักษาจำเพาะที่ทันท่วงที และพิจารณาตัดม้ามเมื่อเด็กมีอายุเกิน 4 ปี

สาเหตุสำคัญของโรคเกร็ดเลือดต่ำชนิด ITP ในเด็ก มักจะเกิดจากการติดเชื้อไวรัส ซึ่งทำให้ร่างกายสร้างแอนติบอดี้ต่อเกร็ดเลือดของตนเอง ทำให้เกิดการทำลายเกร็ดเลือดของตนเองที่ม้าม จำนวนเกร็ดเลือดในกระแสเลือดจะลดต่ำลง ทำให้เกิดปัญกาเลือดออกเนื่องจากเกร็ดเลือดต่ำ ที่พบได้บ่อยคือ พบจ้ำเลือดตามผิวหนัง หรือมีเลือดกำเดาไหล เลือดออกตามไรฟัน เซลล์ต้นกำเนิดของเกร็ดเลือดในไขกระดูกจะสร้างเกร็ดเลือดตัวอ่อนๆ เพิ่มขึ้นสู่กระแสเลือด แต่เกร็ดเลือดที่สร้างใหม่นี้จะถูกทำลายอย่างรวดเร็ว จึงทำให้ระดับเกร็ดเลือดในเลือดต่ำ

ลักษณะอาการของโรคนี้ ผู้ป่วยจะมีจ้ำเลือดหรือจุดเลือดออกตามผิวหนัง 2-3 สัปดาห์ ตามหลังการติดเชื้อไวรัส โดยมีประวัติเป็นไข้หวัดนำมาก่อนเกิดปัญหาเลือดออก หรือได้รับวัคซีนชนิดตัวเป็น บางรายมีเลือดกำเดาไหล เลือดออกในระบบทางเดินอาหาร เลือดออกในช่องปาก ถ่ายปัสสาวะเป็นเลือด เลือดออกใต้เยื่อบุตา มีประจำเดือนออกมากผิดปกติ บางรายมีเลือดออกในสมองซึ่งต้องรีบรักษาอย่างเร่งด่วน ผู้ป่วยโรคเกร็ดเลือดต่ำชนิด ITP ตับและม้ามมักจะไม่โต ตรวจไขกระดูกแล้วพบว่าปกติ พบเซลล์ต้นกำเนิดของเกร็ดเลือดตัวอ่อนมีจำนวนเพิ่มขึ้น

โลหิตหรือเลือดเป็นของเหลวสีแดงที่ไหลเวียนอยู่ภายในเส้นเลือดทั่วร่างกาย โดยอาศัยการสูบฉีดของหัวใจ อวัยวะสำคัญที่ร่างกายมนุษย์ใช้ในการสร้างเม็ดโลหิตคือไขกระดูก ในร่างกายของคนเรามีโลหิตมากน้อยตามน้ำหนักของแต่ละคน คิดโดยประมาณ 80 ซีซีต่อน้ำหนักหนึ่งกิโลกรัม ดังนั้นถ้าท่านมีน้ำหนักตัว 50 กิโลกรัม ท่านจะมีโลหิตประมาณ 4000 ซีซี โลหิตแบ่งได้เป็น 2 ส่วน คือ เม็ดโลหิตซึมมีอยู่ประมาณ 45% และส่วนที่เป็นน้ำหรือพลาสมาประมาณ 55%

เกร็ดเลือดมีความจำเป็นต่อการแข็งตัวของเลือด เป็นส่วนของเมกะคารีโอไซท์ (megakaryocytes) ซึ่งเป็นระยะหนึ่งของเม็ดเลือดแดงที่ถูกสร้างมาจากไขกระดูกแต่ไม่พัฒนาต่อ โดยปรกติเกร็ดเลือดในกระแสเลือดจะเป็นแผ่นรูปไข่ แต่ถ้านำมาย้อมสีดูในกล้องจุลทรรศน์จะเป็นแผ่นกลมรูปร่างคล้ายดาว หรืออาจจะพบเป็นกลุ่ม รูปร่างไม่แน่นอน เกร็ดเลือดมีอายุ 8 -11 วัน หน้าที่หลักของเกร็ดเลือด คือลดการสูญเสียเลือดจากร่างกายในกรณีที่เกิดบาดแผล โดยเกาะกันจับกับผนังของหลอดเลือดหรือบริเวณอื่น ๆ ที่เกิดบาดแผล แล้วประกอบกันเป็นก้อนที่หยุดการไหลของเลือด อุดปากแผลทำให้หยุดการไหลของเลือดได้ โดยทำงานร่วมกับไฟบรินและมีโปรตีนซึ่งเป็นปัจจัยในการแข็งตัวของเลือดเป็น ตัวช่วยในการทำงาน

ที่มา : นพ.วรวุฒิ เจริญศิริ
ศูนย์ข้อมูลสุขภาพกรุงเทพ

1.    ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ คืออะไร  อยากให้คุณหมอช่วยอธิบายว่าโรคนี้เป็นอย่างไร มีความสำคัญอย่างไร
ตอบ   ก่อนอื่นที่เราจะพูดถึงภาวะนี้ หมอขออธิบายเรื่องของส่วนประกอบของเลือดบางส่วน  เพื่อเป็นพื้นฐานจะได้เข้าใจว่าเกล็ดเลือด คืออะไรและมีความสำคัญอย่างไร
ในเลือดของคนที่เราเห็นเป็นน้ำสีแดง จริงๆในเลือดเรามีส่วนประกอบของสารต่างๆมากมาย  แต่ส่วนหลักๆเราอาจจะแบ่งเป็น 2   ส่วนใหญ่ๆได้แก่         
        1. เซลล์เม็ดเลือด ซึ่งประกอบไปด้วย เซลล์เม็ดเลือดหลักๆ 3 ชนิด ได้แก่ เม็ดเลือดแดง  เม็ดเลือดขาว และ เกล็ดเลือด ซึ่งหมอจะได้อธิบายถึงหน้าที่ต่อไป
        2. ส่วนของน้ำเลือด ประกอบด้วย สารชีวโมเลกุลมากมาย รวมทั้งโปรตีนหลากหลายชนิดที่มีความจำเป็นต่อชีวิต
       
        สำหรับเซลล์เม็ดเลือดทั้งสามชนิดของคนเรา  มีบทบาทหน้าที่และมีความสำคัญต่อร่างกายมากมาย ได้แก่
         -    เซลล์เม็ดเลือดแดง  (Red blood cells) เป็นเซลล์ที่มีจำนวนมากที่สุดในร่างกายประมาณ 4- 6 ล้านเซลล์ต่อลิตร เป็นเซลล์กลมเว้าตรงกลาง มี ขนาก 4-6 ไมครอน ในแม็ดเลือดแดงที่เป็นสีแดง  เพราะประกอบไปด้วยส่วนสำคัญที่เรียกว่า ฮีโมโกลบิน(hemoglobin) ซึ่งเป็นโปรตีนที่อยู่ในเม็ดเลือดแดงและมีธาตุเหล็กเป็นส่วนประกอบ  เป็นส่วนสำคัญที่จะนำพาออกซิเจนไปยังเชลล์ต่างๆในร่างกายให้ได้รับพลังงาน
         -    เซลล์เม็ดเลือดขาว (White blood cells )   ในเลือดประกอบด้วยเม็ดเลือดขาว 5 ชนิด ซึ่งแต่ละชนิดก็มีหน้าที่แตกต่างกัน และมีปริมาณที่แตกต่างกัน ขึ้นกับสภาวะของร่างกาย ทำหน้าที่เป็นภูมิคุ้มกันในร่างกายของเรา ต่อสู้กับเชื้อโรคสิ่งแปลกปลอมที่เข้ามาในร่างกาย  มีการ สร้างและหลั่งสารต่างๆมากมายที่ช่วยกำจัดเชื้อโรคหรือสิ่งแปลกปลอมต่างๆที่เข้ามาในร่างกายโดยเฉพาะสารสำคัญชนิดหนึ่ง  ที่เรียกว่า แอนติบอดี้  ดังนั้นถ้ามีปัญหาเม็ดเลือดขาวต่ำก็ส่งผลต่อภูมิคุ้มกันในร่างกาย ทำให้มีโอกาสติดเชื้อแทรกซ้อน หรือเชื้อฉวยโอกาสง่าย  แต่ถ้ามีภาวะที่เม็ดเลือดขาวสูงผิดปรกติ อาจบ่งชี้ภาวะการติดเชื้อ การอักเสบ หรือ มะเร็งเม็ดเลือดขาวได้
         -     เซลล์เกล็ดเลือด  (Platelets) มีบทบาทสำคัญในเรื่องการแข็งตัวของเลือด  หากมีบาดแผลแล้วมีเลือดออกร่างกายก็มีกลไก กระตุ้นให้เกล็ดเลือดทำงาน โดยเกล็ดเลือดจะไปรวมกลุ่มบริเวณที่มีบาดแผล และหลั่งสารบางอย่างกระตุ้น ทำให้เกิดขบวนการแข็งตัวของเลือดและทำให้เกิดลิ่มเลือดที่แข็งแรงสามารถห้ามเลือดได้

          ดังนั้น ถ้าเรามีปัญหาเรื่องเกล็ดเลือดต่ำ หรือสูงผิดปรกติ หรือหน้าที่ของเกล็ดเลือดผิดปรกติ  ก็จะส่งผลให้เรามีภาวะเลือดออกง่าย หรือภาวะที่เลือดหยุดไหลยาก
         ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ    โดยนิยาม คือ ภาวะที่เตรวจพบเกล็ดเลือดต่ำกว่าค่าปรกติ โดยค่าเกล็ดเลือดมาตราฐาน ควรอยู่ในช่วง 140,00 – 450,000  cell/ L แต่ภาวะที่ทำให้เกิดเลือดออกเองได้นั้น ถ้าเกล็ดเลือดต่ำกว่า 20,000 /l  แต่ถ้าเกล็ดเลือดน้อยกว่า 10,000  อาจมีภาวะเลือดออกเองอันตรายถึงชีวิตได้

2.    สาเหตุของภาวะเกล็ดเลือดต่ำ คืออะไร
ตอบ  ถ้าเราแบ่งภาวะเกล็ดเลือดต่ำตามสาเหตุการเกิด  สามารถแบ่งได้เป็น 3  สาเหตุใหญ่ๆ คือ

         2.1 มีปัญหาการสร้างลดลง  คือ มีภาวะบางอย่างที่ทำให้สร้างเกล็ดเลือดในไขกระดูกลดลง ได้แก่ โรคในกลุ่มมะเร็งเม็ดเลือดขาวทั้งชนิดเฉียบพลันหรือที่เป็นเรื้อรัง ที่มีต้นกำเนิดจากไขกระดูกเอง หรือเกิดจากมีการรุกรานของไขกระดูกอาจจะเป็นมะเร็งอื่นๆที่ไม่ใช่เม็ดเลือดก็ได้ หรือ เกิดจากภาวะติดเชื้อบางอย่าง เช่น คนที่ติดเชื้อเอดส์ (HIV) ไปมีผลต่อการสร้างเซลล์ตัวอ่อนของเกล็ดเลือดในไขกระดูก   หรือได้รับสารเคมีบางอย่าง  เช่น ยารักษามะเร็ง หรือมีประวัติเคยได้รับการฉายแสงมาก่อน   โรคของไขกระดูกฝ่อ (Aplastic anemia) , โรคไขกระดูกเสื่อม (Myelodysplastic syndrome) หรือแม้แต่ การดื่มเครื่องดื่มประเภทแอลกอฮอล์ ก็เป็นสาเหตุที่ทำให้การสร้างเกล็ดเลือดลดลงได้

        2.2 มีปัญหาการทำลายเกล็ดเลือดเพิ่มขึ้น  ซึ่งเรายังแบ่งย่อยๆตามกลไกการเกิด  ได้ 2 ชนิด
                 2.2.1  ภาวะจากภูมิคุ้มกันผิดปกติ (Immune) คือ การที่ร่างกายสร้างโปรตีน ที่เรียกว่า แอนติบอดี้ (antibody)ไปทำลายเกล็ดเลือดของตนเอง ซึ่งแอนติบอดี้ที่เกิดขึ้นอาจเกิดจากการกระตุ้นจากหลายสาเหตุ ซึ่งพบได้ในโรค เหล่านี้ ได้แก่ 
-ITP (Idiopathic thrombocytopenic purpura) คือภาวะที่เลือดของผู้ป่วยมีแอนติบอดี้ไปทำลายเกล็ดเลือดของผู้ป่วยเอง  ซึ่งภาวะปกติแอนติบอดี้เหล่านี้ควรจะทำลายเชื้อโรคหรือสิ่งแปลกปลอมอื่นๆที่ไม่ใช่เซลล์ตนเอง  แต่แอนติบอดี้ที่ผิดปรกติ อาจถูกกระตุ้นจากบางสิ่งที่ไม่ทราบสาเหตุ  การวินิจฉัยภาวะนี้ต้องตัดสาเหตุอื่นๆที่ทำให้เกิดภาวะเกล็ดเลือดต่ำก่อน เช่น ที่เกิดจากยา สุรา  การติดเชื้อ หรือโรคกลุ่มภูมิคุ้มกันต่อเนื้อเยื่อกลุ่มอื่นๆ ออกไปก่อน จึงคิดถึงภาวะนี้  เป็นภาวะที่พบบ่อยในผู้ป่วยที่มีปัญหาเกล็ดเลือดต่ำมักพบในวัยเด็ก หรือ วัยผู้ใหญ่ แต่ในผู้สูงอายุจะคิดถึงโรคนี้น้อย
-Drug induced antibodies เป็นภาวะที่มีแอนติบอดี้เกิดขึ้นจากการได้รับยาบางชนิด และกระตุ้นให้ร่างกายสร้างแอนติบอดี้ต่อยา  โดยที่อาจมีบางส่วนของยาที่คล้ายกับสารบนผิวเกล็ดเลือด จึงเกิดไปทำลายเกล็ดเลือดได้
-HIV, Hepatitis C คือ ภาวะที่ผู้ป่วยมีภูมิคุ้มกันผิดปรกติจากการติดเชื้อโรคบางอย่าง โดยฉพาะ ไวรัส ทำให้เกิดแอนติบอดี้ที่ไปทำลายเกล็ดเลือดเช่นกัน
-Connective tissue disease เช่น โรค SLE ที่ผู้ป่วยจะสร้างแอนติบอดี้ต่อเนื้อเยื่อตนเอง และต่อระบบต่างๆในร่างกายหลายๆระบบ ไม่เฉพาะเจาะจงที่ระบบเลือดเท่านั้น
-Post transfusion purpura เป็นปฏิกริยาที่เกิดจากได้รับเลือด ทำให้เกิดภาวะเกล็ดเลือดต่ำ ได้
                2.2.2  ภาวะที่ไม่ได้เกิดจาภูมิคุ้มกันผิดปรกติ( Non immune)  ไม่เกี่ยวข้องกับแอนติบอดี้ที่ไปทำลายเกล็ดเลือด  แต่อาจเกิดจากภาวะที่มีการติดเชื้อ ที่ทำให้ร่างกายมีการกระตุ้นขบวนการแข็งตัวของเลือดมากผิดปรกติ ทำให้เกล็ดเลือดถูกใช้ไปจำนวนมาก จึงมีปริมาณลดลงย่างรวดเร็ว  ที่เรียกว่าภาวะ DIC  หรือพบได้ในคนที่มีปัญหาที่ลิ้นหัวใจก็ได้ ที่ไปทำลายเกล็ดเลือดที่ผ่านไปยังบริเวณหัวใจ
        
         2.3 ภาวะที่ม้ามทำลายเกล็ดเลือดเพิ่มขึ้น (Hypersplenism) มักจะพบร่วมกับผู้ป่วยที่มีปัญหาม้ามโตและมีโรคตับอยู่ หรือบางคนมีปัญหาตับแข็ง ซึ่งอาจเกิดจากการดื่มสุรา หรือการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบก็ได้

3.    จะทราบได้อย่างไรว่าเรากำลังมีภาวะเกล็ดเลือดต่ำ   
ตอบ   อย่างที่กล่าวไปตอนต้นถ้าเกล็ดเลือดต่ำไม่มาก โดยเฉพาะถ้ามากกว่า 50,000 cell ต่อลิตร มักไม่ค่อยมีอาการให้เห็น ยกเว้นได้รับอุบัติเหตุแรงๆ อาจจะทำให้มีปัญหาเลือดออกมากๆได้  ส่วนใหญ่ จะทราบได้จากการตรวจเลือด ที่เรียกว่า การตรวจความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด หรือ CBC (complete blood count) แต่ถ้าในผู้ป่วยที่มีอาการต่อไปนี้ ก็อาจสงสัยว่าจะมีความผิดปรกติของเกล็ดเลือดได้ค่ะ
         -   มีจุดเลือดออกใต้ผิวหนัง เป็นจุดแดงคล้ายยุงกัด แต่ไม่นูนและไม่มีอาการคัน โดยไม่มีอาการใดๆนำมาก่อน
         -   มีลักษณะพรายย้ำ จ้ำเขียว ขึ้นตามร่างกายในตำแหน่งที่ไม่ได้โดนกระแทก เช่น ที่หลัง ใบหน้า ลำตัว หรือ ต้นแขน โดยเกิดขึ้นเอง
         -   ในเพศหญิง อาจมีปัญหาเรื่องของประจำเดือนมาผิดปกติ มามากหรือนานกว่าปกติ  โดยไม่ได้ทานยาคุมหรือฉีดยาคุมใดๆ
         -   การมีเลือดออกตามเยื่อบุต่างๆ เกิดขึ้นเอง เช่น เลือดกำเดาไหล หรือ เลือดออกตามไรฟัน โดยไม่มีปัญหาในช่องปากมาก่อน

4.    มีแนวทางการรักษาอย่างไร ถ้าหากมีภาวะเกล็ดเลือดต่ำ
ตอบ    ถ้ากรณีฉุกเฉินผู้ป่วยมาด้วยมีปัญหาเลือดออก โดยเฉพาะอวัยวะสำคัญๆ เช่น ภาวะเลือดออกในสมอง เลือดออกในทางเดินอาหาร  จำเป็นต้องให้เกล็ดเลือดทดแทนก่อนเพื่อช่วยเหลือผู้ป่วยก่อนและหาสาเหตุต่อไป
        
          ถ้ากรณีผู้ป่วย  ไม่มีปัญหาเลือดออกรุนแรง  แพทย์ต้องหาสาเหตุและให้การรักษาตามสาเหตุที่ได้กล่าวไป กรณีที่เกิดจากภูมิคุ้มกันผิดปรกติโดยไม่ทราบสาเหตุชัดเจน ผู้ป่วยก็จำเป็นต้องได้รับการรักษาโดยยาที่กดภูมิคุ้มกันที่ผิดปรกติ  ซึ่งมีหลายชนิด แพทย์จะให้ยาที่เป็นตัวหลักก่อน  ส่วนใหญ่จะเป็นยากลุ่มสเตียรอยด์ หากไม่ได้ผลในยาหลัก ก็จะพิจราณาให้ยาตัวอื่นๆเพิ่มเข้าไป  ทั้งนี้ขึ้นกับความรุนแรงของผู้ป่วยและโรคที่ผู้ป่วยเป็น แต่อย่างไรก็ตาม ยาเหล่านี้มีผลข้างเคียงต่อผู้ป่วยเช่นกัน ดังนั้นแพทย์จำเป็นต้องอธิบายให้กับผู้ป่วยและญาติเข้าใจถึงสาเหตุและแนวทางการรักษาผู้ป่วยอย่างละเอียด และทราบถึงผลข้างเคียงจากการรักษาเช่นกัน แล้วจึงพิจารณาให้การรักษาที่เหมาะสมต่อไป.

         ถ้ามีข้อสงสัยเกี่ยวกับปัญหาเรื่องเลือด สามารถโทรติดต่อสอบถามได้ที่ แผนกโรคเลือด   โรงพยาบาลสมิติเวช ศรีราชา โทรศัพท์  038-320300 

พญ. ลินดา แซ่โง้ว
(แพทย์อายุรศาสตร์ โรคเลือด)
รพ. สมิติเวชศรีราชา