ภาวะปัสสาวะเล็ดขณะออกแรงในสตรี

ผศ.นพ. ชัยเลิศ  พงษ์นริศร  

1. ภาวะปัสสาวะเล็ดขณะออกแรงคืออะไร
2. กระเพาะปัสสาวะปกติทำงานอย่างไร
3. สาเหตุของภาวะปัสสาวะเล็ดขณะออกแรงคืออะไร
4. แพทย์วินิจฉัยภาวะปัสสาวะเล็ดขณะออกแรงได้อย่างไร
5. การส่งตรวจเพื่อสืบค้นภาวะปัสสาวะเล็ดขณะออกแรงได้แก่อะไรบ้าง
6. การรักษาภาวะปัสสาวะเล็ดขณะออกแรงมีทางเลือกอะไรบ้าง
7. การผ่าตัดเพื่อรักษาภาวะปัสสาวะเล็ดขณะออกแรงมีวิธีใดบ้าง

ภาวะปัสสาวะเล็ดขณะออกแรงคืออะไร?
ภาวะปัสสาวะเล็ดขณะออกแรง (Stress Urinary Incontinence) หมายถึง
     การที่มีปัสสาวะไหลออกมาโดยไม่ตั้งใจขณะทำกิจกรรมที่ออกแรง เช่น ไอ จาม ยกสิ่งของ หัวเราะ หรือออกกำลังกาย อาจเรียกภาวะนี้อีกชื่อว่า ภาวะปัสสาวะเล็ดขณะไอจาม สตรีอย่างน้อยร้อยละ 10-20 มีอาการปัสสาวะเล็ดขณะออกแรง และส่วนหนึ่งไม่ทราบว่าภาวะนี้สามารถรักษาได้ด้วยวิธีที่ง่ายและมีประสิทธิผล
     ภาวะปัสสาวะเล็ดขณะออกแรงนี้มีผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตของสตรีในหลายๆด้าน อาจเป็นอุปสรรคในการเข้าสังคมและการสร้างความสัมพันธ์ภาพกับผู้อื่น ตลอดจนจำกัดการทำกิจกรรมทางกายภาพต่างๆ

กระเพาะปัสสาวะปกติทำงานอย่างไร?
     เมื่อร่างกายสร้างน้ำปัสสาวะเกิดขึ้นและไหลเข้าไปเก็บกักไว้ในกระเพาะปัสสาวะ กล้ามเนื้อของกระเพาะปัสสาวะจะคลายและยืดออกเพื่อรองรับน้ำปัสสาวะ จนเมื่อมีปริมาณน้ำปัสสาวะที่เก็บกักไว้มากระดับหนึ่ง จึงเริ่มรู้สึกปวดอยากถ่ายปัสสาวะขึ้น และเมื่อความรู้สึกนี้เพิ่มขึ้นจนถึงระดับที่เหมาะสม สมองจะส่งสัญญาณมาสั่งกล้ามเนื้อกระเพาะปัสสาวะให้หดตัว พร้อมๆกับสั่งหูรูดท่อปัสสาวะให้คลายตัว เพื่อให้น้ำปัสสาวะไหลออกมา โดยปกติร่างกายต้องมีการขับถ่ายปัสสาวะประมาณ  4-7 ครั้งตอนกลางวัน และ 1-2 ครั้งตอนกลางคืน
     ท่อปัสสาวะและกระเพาะปัสสาวะได้รับการพยุงโดยกล้ามเนื้อพื้นอุ้งเชิงกราน ซึ่งจะหดตัวขณะไอ จาม และออกกำลังกาย เพื่อป้องกันปัสสาวะไหลออกมา
สาเหตุของภาวะปัสสาวะเล็ดขณะออกแรงคือ อะไร?
- การตั้งครรภ์และการคลอดทางช่องคลอด
- โรคอ้วน ภาวะไอเรื้อรัง ยกของหนักเป็นประจำ และท้องผูก เหล่านี้อาจเพิ่มแรงดันในช่องท้องและทำให้ภาวะปัสสาวะเล็ดขณะออกแรงรุนแรงขึ้นได้
- ปัจจัยทางด้านพันธุกรรม

แพทย์วินิจฉัยภาวะปัสสาวะเล็ดขณะออกแรงได้อย่างไร?
     แพทย์จะสอบถามถึงกิจกรรมที่ทำอยู่ขณะมีอาการปัสสาวะเล็ดออกมา และทำการตรวจเพื่อค้นหาความผิดปกติอื่นที่เกี่ยวเนื่อง เช่น อวัยวะในอุ้งเชิงกรานหย่อน สตรีที่มีภาวะปัสสาวะเล็ดขณะออกแรงอาจมีภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ หรือภาวะกลั้นอุจจาระ/ผายลมไม่อยู่ร่วมด้วยได้ คุณไม่ควรรู้สึกอายที่จะเล่าปัญหาต่างๆเหล่านี้ให้แพทย์ทราบ

การตรวจเพื่อค้นหาภาวะปัสสาวะเล็ดขณะออกแรงได้แก่อะไรบ้าง?
- แพทย์อาจขอให้คุณไอขณะที่มีน้ำปัสสาวะอยู่ในกระเพาะปัสสาวะพอควร (ระดับที่คุณยังรู้สึกว่าทนปวดได้) เพื่อช่วยในการวินิจฉัยภาวะนี้
- คุณอาจต้องจดบันทึกความถี่และปริมาณของการปัสสาวะ (ไดอารี่กระเพาะปัสสาวะ) โดยจดบันทึกว่าในวันหนึ่งๆ คุณดื่ม (น้ำหรือเครื่องดื่มอื่นๆ) ในปริมาณเท่าไร ถ่ายปัสสาวะกี่ครั้ง และปริมาณน้ำปัสสาวะที่ถ่ายออกมาแต่ละครั้ง หากมีปัสสาวะเล็ดให้บันทึกปริมาณปัสสาวะที่เล็ดออกมาด้วย
- แพทย์อาจแนะนำให้คุณตรวจยูโรพลศาสตร์ เพื่อศึกษาความสามารถของกระเพาะปัสสาวะในการเก็บกักและขับถ่ายปัสสาวะ ตลอดจนกลไกและสาเหตุของการเกิดปัสสาวะเล็ด
- แพทย์อาจตรวจกระเพาะปัสสาวะด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง เพื่อหาว่ามีปริมาณน้ำปัสสาวะเหลือค้างอยู่ในกระเพาะปัสสาวะเท่าไรภายหลังการขับถ่ายปัสสาวะ และยังช่วยค้นหาว่ามีสาเหตุอื่นๆที่อาจทำให้มีอาการปัสสาวะเล็ดอีกด้วย
- อาจมีการตรวจปัสสาวะเพื่อหาว่ามีการติดเชื้อของทางเดินปัสสาวะหรือไม่
การตรวจสืบค้นเหล่านี้ถูกใช้เพื่อการวินิจฉัยและช่วยวางแผนการรักษาผู้ป่วยแต่ละรายให้ดีที่สุด

มีวิธีรักษาภาวะปัสสาวะเล็ดขณะออกแรงอย่างไรบ้าง?
     แพทย์จะแนะนำคุณถึงทางเลือกต่างๆของการรักษาที่เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย ในเบื้องต้นแพทย์อาจแนะนำให้รักษาแบบอนุรักษ์ก่อน ดังนี้
- การปรับเปลี่ยนลีลาชีวิต
     ได้แก่ การดื่มน้ำให้เพียงพอที่ทำให้ร่างกายขับถ่ายปัสสาวะ 4-6 ครั้งต่อวัน (มักจะต้องดื่มน้ำวันละประมาณ 1.5-2 ลิตร) การควบคุมน้ำหนักตัวให้อยู่ในช่วงที่ดีต่อสุขภาพ เพื่อบรรเทาความรุนแรงของภาวะปัสสาวะเล็ดขณะออกแรงลง การหลีกเลี่ยงสาเหตุที่ทำให้ท้องผูกและการงดสูบบุหรี่ให้ผลดีต่อภาวะนี้เช่นกัน
-    การบริหารกล้ามเนื้อพื้นอุ้งเชิงกราน (Pelvic Floor Muscle Exercises)
     การบริหารกล้ามเนื้อพื้นอุ้งเชิงกรานให้แข็งแรง เป็นวิธีที่มีประสิทธิผลต่อการบรรเทาอาการปัสสาวะเล็ดขณะออกแรง พบว่าร้อยละ 75 ของสตรีมีอาการปัสสาวะเล็ดลดลงหลังได้รับการฝึกบริหารกล้ามเนื้อพื้นอุ้งเชิงกราน อย่างไรก็ตาม ประโยชน์สูงสุดที่ได้รับจะเกิดขึ้นต่อเมื่อมีการปฏิบัติอย่างสม่ำเสมอเป็นระยะเวลาหนึ่ง เช่นเดียวกับการทำกายบริหารอื่นๆ โดยทั่วไปการฝึกบริหารกล้ามเนื้อพื้นอุ้งเชิงกรานนั้น จะเห็นผลดีที่สุดเมื่อมีการปฏิบัติอย่างสม่ำเสมอนาน 3-6 เดือน (กรุณาอ่านบทความเรื่อง "การบริหารกล้ามเนื้อพื้นอุ้งเชิงกรานที่ถูกต้อง ใครว่ายาก? " แพทย์อาจส่งตัวผู้ป่วยบางรายไปรับการฝึกสอนการบริหารกล้ามเนื้อพื้นอุ้งเชิงกรานโดยตรงจากนักกายภาพบำบัดเป็นการเฉพาะ หากผู้ป่วยรายใดมีภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ร่วมด้วย แพทย์อาจแนะนำให้ฝึกควบคุมการขับถ่ายปัสสาวะ (bladder training exercise) ไปพร้อมกันด้วย กรุณาอ่านบทความเรื่อง "การฝึกควบคุมการขับถ่ายของกระเพาะปัสสาวะ ใครว่าไม่จำเป็น? "
-    อุปกรณ์ช่วยกลั้นปัสสาวะ
     อุปกรณ์ช่วยกลั้นปัสสาวะ เป็นอุปกรณ์ที่ใช้สอดเข้าไปในช่องคลอดและช่วยบรรเทาปัสสาวะเล็ด ผู้ป่วยสามารถใส่อุปกรณ์เหล่านี้เฉพาะก่อนออกกำลังกายหรือใส่ไว้ตลอดเวลา เช่น ในกรณีของอุปกรณ์พยุงในช่องคลอด (vaginal pessary) สตรีบางคนที่ใส่ผ้าอนามัยแบบสอดขนาดใหญ่ก่อนออกกำลังกาย อาจช่วยป้องกันหรือลดอาการปัสสาวะเล็ดได้ อย่างไรก็ตาม อุปกรณ์ช่วยกลั้นปัสสาวะเหล่านี้ส่วนใหญ่เหมาะกับผู้ป่วยที่มีอาการปัสสาวะเล็ดเพียงเล็กน้อย หรือผู้ป่วยที่อยู่ระหว่างรอผ่าตัด

หากฝึกบริหารกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานแล้วยังมีอาการอยู่ การผ่าตัดเพื่อรักษาภาวะปัสสาวะเล็ดขณะออกแรงมีวิธีใดบ้าง?
     เป้าหมายของการผ่าตัดคือ การแก้ไขความอ่อนแอของเนื้อเยื่อที่พยุงบริเวณคอกระเพาะปัสสาวะ แพทย์จำนวนมากจะชะลอการผ่าตัดออกไปจนกว่าจะมีบุตรเพียงพอแล้วหรือไม่ต้องการตั้งครรภ์อีกในอนาคต เพราะการตั้งครรภ์อาจมีผลเสียต่อผลการผ่าตัด

การผ่าตัดใส่สายคล้องใต้ท่อปัสสาวะส่วนกลาง (Midurethral sling procedures)
     ก่อนหน้า พ.ศ. 2536 ส่วนใหญ่ของการรักษาภาวะปัสสาวะเล็ดขณะออกแรง มักเป็นการผ่าตัดใหญ่ผ่านแผลเปิดหน้าท้อง แต่ปัจจุบันรักษาด้วยการผ่าตัดใส่สายเทปคล้องใต้ท่อปัสสาวะส่วนกลางอย่างถาวร โดยสายเทปนี้จะทำหน้าที่พยุงท่อปัสสาวะไว้ขณะที่ผู้ป่วยไอ จาม หรือออกกำลังกาย เป็นการผ่าตัดทางช่องคลอดโดยการกรีดแผลเล็กๆที่ผิวช่องคลอดแล้วสอดสายเทปเข้าไปคล้องใต้ท่อปัสสาวะในตำแหน่งที่เหมาะสม ซึ่งมีหลายวิธี ดังนี้

1. สายคล้องสอดหลังกระดูกหัวหน่าว (Retropubic Slings) วิธีนี้สายเทปวิ่งอยู่ด้านหลังของกระดูกหัวหน่าวและทะลุผิวหนัง 2 ตำแหน่งเหนือกระดูกหัวหน่าว






















2. สายคล้องสอดผ่านขาหนีบ (Transobturator slings) วิธีนี้สายเทปจะผ่านออกทางผิวหนัง 2 ตำแหน่งบริเวณขาหนีบ






















3. สายคล้องสอดแผลเดียว (Single incision sling) วิธีนี้สายเทปฝังอยู่ภายในเนื้อเยื่อ โดยไม่ผ่านออกมาที่ผิวหนัง

     ในสตรีที่ได้รับการผ่าตัดใส่สายคล้องใต้ท่อปัสสาวะส่วนกลางแบบสอดอยู่หลังกระดูกหัวหน่าว หรือแบบสอดผ่านขาหนีบ พบว่าร้อยละ 80-90 จะมีอาการปัสสาวะเล็ดขณะออกแรงหายขาดหรือดีขึ้นหลังผ่าตัด ส่วนแบบสายคล้องสอดแผลเดียวนั้นยังเป็นวิธีค่อนข้างใหม่ การศึกษาเกี่ยวกับการผ่าตัดวิธีนี้ยังมีน้อยกว่าสองวิธีแรก ยังคงต้องติดตามอัตราสำเร็จหลังผ่าตัดอยู่
     แม้ว่าการผ่าตัดใส่สายคล้องใต้ท่อปัสสาวะส่วนกลางนี้ไม่ได้มุ่งรักษาอาการกลั้นปัสสาวะไม่อยู่หรืออาการของภาวะกระเพาะปัสสาวะไวเกิน แต่พบว่าประมาณร้อยละ 50 ของสตรีที่ได้รับการผ่าตัดมีอาการของกระเพาะปัสสาวะไวเกินน้อยลง อย่างไรก็ดี สตรีส่วนหนึ่งแม้เป็นจำนวนน้อยอาจมีอาการมากขึ้นได้
    ส่วนใหญ่ของสตรีที่ได้รับการผ่าตัดใส่สายคล้องใต้ท่อปัสสาวะส่วนกลาง จะฟื้นตัวกลับเป็นปกติภายใน 2-4 สัปดาห์หลังการผ่าตัด บางรายอาจมีอาการเจ็บหรือเคืองๆที่บริเวณขาหนีบในระยะ 2 สัปดาห์แรก มีน้อยรายที่อาจมีเลือดออกทางช่องคลอดได้ในระยะ 7-10 วันหลังผ่าตัดได้


การผ่าตัดแขวนช่องคลอดเพื่อพยุงท่อปัสสาวะ (Burch colposuspension)
     การผ่าตัดวิธีนี้เคยถือเป็นวิธีหลักในการรักษาภาวะปัสสาวะเล็ดขณะออกแรงมานาน หลายปีในอดีต อาจทำการผ่าตัดผ่านแผลเปิดหน้าท้องยาว 10-12 ซม. หรือผ่านกล้องก็ได้ เป็นการเย็บเนื้อเยื่อของช่องคลอดที่อยู่ใต้กระเพาะปัสสาวะไปแขวนยึดกับด้านหลังของกระดูกหัวหน่าวด้วยวัสดุเย็บที่ไม่ละลาย เพื่อพยุงบริเวณคอกระเพาะปัสสาวะและท่อปัสสาวะ ทำให้ปัสสาวะไม่เล็ดขณะออกแรง การผ่าตัดผ่านแผลเปิดหน้าท้องมีอัตราสำเร็จในระยะยาวเท่ากับการผ่าตัดใส่สายคล้องแบบสอดหลังกระดูกหัวหน่าว ส่วนการผ่าตัดผ่านกล้องมีอัตราสำเร็จใกล้เคียงเช่นกัน ถ้าได้รับการผ่าตัดโดยแพทย์ผ่าตัดที่มีทักษะและประสบการณ์สูง

การฉีดสารเพิ่มขนาด (Bulking agents)
     เป็นการฉีดสารเข้าไปที่บริเวณรอบๆคอกระเพาะปัสสาวะและหูรูดท่อปัสสาวะผ่านทางท่อปัสสาวะ เพื่อให้นูนหนาขึ้นจนท่อปัสสาวะมีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางลดลง สารที่ใช้ฉีดมีหลายชนิดรวมทั้งไขมันและคอลลาเจน สามารถทำการฉีดสารเหล่านี้ได้ที่คลินิกผู้ป่วยนอกได้โดยไม่ต้องนอนพักในโรงพยาบาล อาจทำภายใต้การให้ยาสลบหรือให้ยาระงับความรู้สึกเฉพาะที่ บางครั้งอาจจำเป็นต้องฉีดซ้ำอีก ภาวะแทรกซ้อนที่พบขึ้นกับประเภทของสารที่ฉีด ฉะนั้นคุณควรปรึกษาแพทย์ก่อนเกี่ยวกับการใช้สารต่างๆเหล่านี้


เรียบเรียงโดย
ผศ.นพ.ชัยเลิศ พงษ์นริศร
หัวหน้าหน่วยนรีเวชทางเดินปัสสาวะและอุ้งเชิงกราน
ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา
คณะแพทยศาสตร์  มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

10 สิงหาคม 2555

http://www.cmed.cmu.ac.th