บทบาทของนรีแพทย์ในการดูแลหญิงข้ามเพศ
นอดีตเรื่องของเพศ (sex) ถือได้ว่าเป็นเรื่องส่วนตัวและเป็นความต้องการพื้นฐานของมนุษย์ตามธรรมชาติ เรื่องของเพศที่ถูกต้องงดงามมักถูกจัดวางให้สอดคล้องกับความเป็นธรรมชาติที่ในสังคมสามารถเห็นได้อย่างชัดเจน บุคคลในสังคมมักจะแยกประเภทของความสัมพันธ์ทางเพศโดยใช้ธรรมชาติเป็นเกณฑ์ และมีความเชื่อที่ว่าเพศนั้นไม่สามารถที่จะเปลี่ยนแปลงได้ ดังนั้นความสัมพันธ์ทางเพศแบบอื่นที่มองดูผิดธรรมชาติจึงมักถูกมองว่ามีความวิปริตเบี่ยงเบน จนทำให้บุคคลเหล่านี้รู้สึกว่าตนเองเป็นส่วนด้อยของสังคม ไม่สามารถที่จะรับสิทธิที่เท่าเทียมกับคนอื่นๆได้ บางครั้งคนเหล่านี้ก็ถูกมองว่าเป็นเรื่องตลกน่าขบขันและมักถูกล้อเลียนอยู่เสมอ ดังนั้นจึงมีความจำเป็นที่เราในฐานะที่เป็นสูตินรีแพทย์ต้องมีความรู้ความเข้าใจ ในคำจำกัดความ ประเภท สาเหตุ การรักษาแต่ละวิธี ตลอดจน เข้าใจถึงจิตใจของบุคคลดังกล่าว เพื่อให้บุคคลข้ามเพศเหล่านี้สามารถดำรงชีวิตอยู่ในสังคมได้อย่างมีความสุข
นิยามศัพท์ (1, 2)
เพศ (sex) หมายถึง ลักษณะเฉพาะซึ่งกำหนดขอบเขตของบุคคลว่า เป็นหญิงหรือชาย โดยเป็นเพศที่แสดงออกให้เห็นทางกายภาพหรือทางสรีระ(biological sex)
เพศสภาพหรือเพศภาวะ (gender) หมายถึง ภาวะความเป็นชายหรือหญิงที่ไม่ได้ถูกกำหนดโดยระบบชีววิทยา แต่ถูกกำหนดโดยปัจจัยทางวัฒนธรรม สังคม และอื่นๆ รวมทั้งประสบการณ์และการแสดงออกของบุคคลต่อเพศนั้นๆ ตลอดจนกิจกรรมและพฤติกรรมทางเพศทุกรูปแบบ
วิถีทางเพศ (sexuality or sexual orientation) หมายถึง ความสามารถของบุคคลเกี่ยวกับแรงดึงดูดอันลึกล้ำด้านอารมณ์ เสน่หาด้านเพศและความสัมพันธ์ทางเพศกับบุคคลซึ่งมีเพศภาวะที่แตกต่างกันหรือเหมือนกันหรือมีมากกว่าหนึ่งเพศภาวะ มีทั้งกับเพศตรงข้าม (heterosexuality) กับเพศเดียวกัน (homosexuality) กับทั้งสองเพศ (bisexuality) กับทุกเพศ (pansexuality) กับหลายเพศ แต่ไม่ทุกเพศ (polysexuality) และไม่มีอารมณ์รักกับเพศใดเลย (asexuality) ก็ได้
อัตลักษณ์ทางเพศ (gender identity) หมายถึง ความรู้สึกล้ำลึกภายในของบุคคลเกี่ยวกับเพศภาวะ ซึ่งอาจจะสอดคล้องหรือตรงข้ามกับเพศโดยกำเนิดของตน รวมทั้งความรู้สึกทางสรีระ (ซึ่งหากสามารถเลือกได้อาจเกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงแก้ไขลักษณะและการทำงานทางกายภาพด้วยวิธีทางการแพทย์ การผ่าตัดหรือวิธีอื่นใด) รวมทั้งการแสดงออกทางเพศภาวะ เช่น การแต่งกาย การพูดจาและกิริยาอื่นๆ เป็นต้น
เพศลักษณ์ (sexual characteristics) หมายถึง ลักษณะทางกายภาพของเพศนั้น แบ่งได้ 2 ลักษณะคือ เพศลักษณ์ปฐมภูมิ (primary sexual characteristics) เช่น การมีอัณฑะในเพศชายและการมีช่องคลอดในเพศหญิง เป็นต้น และเพศลักษณ์ทุติยภูมิ (secondary sexual characteristics) เช่น เต้านมที่โตขึ้นในเพศหญิง เป็นต้น
คนที่มีจิตใจเหมือนเพศตรงข้าม (transsexual) หมายถึง คนที่เกิดมามีสภาพด้านร่างกายเป็นเพศหนึ่งแต่มีอารมณ์ จิตใจ และเลือกที่จะใช้ชีวิตในบทบาททางเพศที่เป็นอีกแบบหนึ่งไปจนถึงการเลือกที่จะแปลงเพศ
คนข้ามเพศ (transgender) หมายถึง ผู้ที่รู้สึกพึงพอใจกับเพศภาวะหรืออัตลักษณ์ทางเพศที่ตรงข้ามกับเพศกำเนิดของตน ซึ่งมักจะหมายถึงผู้ที่ได้รับการแปลงเป็นเพศที่ต้องการแล้ว
Male to female transgender (MtF) หมายถึง หญิงที่ได้รับการแปลงเพศมาจากเพศชายเรียบร้อยแล้วหรือเรียกว่า หญิงข้ามเพศ (transwoman)
Female to male transgender (FtM) หมายถึง ชายที่ได้รับการแปลงเพศมาจากเพศหญิงเรียบร้อยแล้วหรือเรียกว่า ชายข้ามเพศ (transman)
ความชุก
ความชุกของภาวะต่างๆ ทางเพศวิทยานั้นศึกษาได้ยาก เนื่องจากมีหลายคำจำกัดความหลายอย่างและยังมีปัจจัยทางด้านสังคมมาเกี่ยวข้อง ทำให้การเก็บข้อมูลไม่ตรงกับความเป็นจริงและมีความแปรปรวนจากเชื้อชาติ ศาสนา ความเชื่อและวัฒนธรรมของท้องถิ่นหรือประเทศนั้นๆ ดังนั้นความชุกที่ได้จึงมักจะต่ำกว่าความเป็นจริงได้มีการรายงานความชุกของ transgender ไว้โดยเฉลี่ยอยู่ที่ร้อยละ 0.3 - 0.5 (3) โดยในสหรัฐอเมริกาได้รายงานความชุกของ MtF ไว้ประมาณ 1:30,000 ราย สำหรับในประเทศไทยยังไม่มีการรายงานที่ชัดเจน แต่ข้อมูลจากสมาคมสตรีข้ามเพศแห่งประเทศไทย (Trans-female Association of Thailand) พบว่ามีหญิงที่แปลงเพศจากชายลงทะเบียนเป็นสมาชิกแล้วอย่างน้อย 2,000 คน (2)
สาเหตุ
ในอดีตเชื่อกันว่าสาเหตุนั้นเกิดมาจากการเลี้ยงดูในครอบครัวโดยเฉพาะแม่ที่อยากให้ลูกชายกลายเป็นลูกสาว หรือเกิดจากบทบาทของพ่อแม่ที่ไม่ถูกต้อง เช่น บางบ้านแม่มีบทบาทหรืออิทธิพลมากกว่าพ่อ ลูกชายจะเลียนแบบแม่ทำให้มีความอยากเป็นผู้หญิงเหมือนแม่
สาเหตุที่แท้จริงในปัจจุบันนั้นยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด(4) แต่มีความเชื่อในเรื่องปัจจัยทางชีวภาพมากกว่าปัจจัยอื่นๆ เช่น ปัจจัยจากสารพันธุกรรม มีรายงานการศึกษาที่สนับสนุนความคิดนี้โดยพบว่ามีความสัมพันธ์กับส่วนสมองที่เรียกว่า the bed nucleus of the stria terminalis (BST) โดยเฉพาะในส่วนกลางของ BST (central part: BSTc) ซึ่งมี somatostatin cells และ vasoactive intestinal peptide innervation อยู่ โดยพบว่า BSTc ของ MtF มีขนาดและปริมาตรคล้ายคลึงกันมาก กับ BSTc ของหญิงแท้ และ BSTc ของ FtM กับ BSTc ของชายแท้ก็มีความเหมือนกันด้วย (5, 6)
สำหรับปัจจัยทางจิตวิทยานั้นในปัจจุบันไม่ได้เป็นที่ยอมรับกันเหมือนสมัยก่อน ส่วนปัจจัยทางสังคมหรือสิ่งแวดล้อมและการเลี้ยงดูนั้นอาจเป็นปัจจัยเสริมได้เล็กน้อยแต่ไม่ใช่ปัจจัยหลัก
การวินิจฉัย
โดยส่วนใหญ่เด็กจะรับรู้ตัวเองว่าเป็นเพศใด ตอนอายุประมาณ 3-5 ขวบ(7) มีการรายงานว่า 1 ใน 3 ของ transgender นั้นสามารถพบพฤติกรรมที่เลียนแบบเพศตรงข้ามได้ตั้งแต่วัยเด็กอายุน้อยกว่า 12 ปี (childhood) ที่เหลืออีก 1 ใน 3 จะพบได้ในช่วงตอนเป็นผู้ใหญ่(8) ดังนั้นผู้ที่มีพฤติกรรมเบี่ยงเบนทางเพศหรือภาวะความไม่พอใจในเพศของตัวเอง (gender dysphoria หรือ gender identity disorder: GID) จึงแบ่งได้เป็นสองระยะตามอายุที่พบคือ childhood type และ adolescent/adult type ซึ่งสามารถวินิจฉัยได้ดังนี้ (9)
- การที่บุคคลใดบุคคลหนึ่งมีความรู้สึกอึดอัดไม่สบายใจอย่างคงที่ต่อเพศที่แท้จริงของตนเอง
- มีความต้องการที่จะหลีกหนีหรือหลีกเลี่ยงเพศลักษณ์ที่แท้จริงของตนเอง
- มีความต้องการที่จะมีเพศลักษณ์ตรงข้ามกับเพศที่แท้จริงของตนเอง
- มีความต้องการจะเป็นเพศอื่น
- มีความต้องการที่จะได้รับการปฏิบัติเช่นเดียวกับเพศตรงข้ามกับเพศที่แท้จริงของตนเอง
- มีความรู้สึกและเอาแบบอย่างเพศตรงข้ามอย่างชัดเจน และเป็นอยู่ตลอด
อาการดังกล่าวต้องเป็นอยู่นานอย่างน้อย 6 เดือน โดยที่ childhood type จะต้องมีอาการครบทั้ง 6 ข้อ ส่วนกลุ่มที่เป็น adolescent/ adult type จะต้องมีอาการอย่างน้อย 2 ข้อขึ้นไป
การดูแลรักษา
เมื่อได้เกิดปัญหาเรื่องความไม่พึงพอใจในเพศของตนเองนั้น ผู้ป่วยมักจะมาขอคำปรึกษาจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ซึ่งแนวทางในการดูแลรักษาบุคคลเหล่านี้ประกอบไปด้วย 3 วิธีการหลักๆ ได้แก่ การรักษาสภาพจิตใจ การรักษาด้วยการใช้ฮอร์โมนและการผ่าตัดแปลงเพศ ซึ่งมีรายละเอียดดังต่อไปนี้
1. การรักษาสภาพจิตใจ (Psychotherapy) จิตแพทย์จะมีบทบาทสำคัญมากที่สุดในส่วนนี้โดยเน้นในเรื่องต่างๆ ดังต่อไปนี้ (10)
- การให้ความรู้ (psychoeducation) แก่ผู้ป่วยและครอบครัวในเรื่องของตัวโรค กระบวนการรักษา ผลที่จะเกิดขึ้นในกระบวนการรักษาและหลังการรักษา
- ครอบครัวบําบัด (family therapy) ให้คําแนะนําแก่พ่อแม่และญาติพี่น้องในครอบครัวให้เกิดความเข้าใจและยอมรับ พร้อมปรับทัศนคติของคนในครอบครัวให้ยอมรับการเลือกสภาพเพศของผู้ป่วย
- ทดลองให้ผู้ป่วยใช้ชีวิตเป็นเพศตรงกันข้ามตามที่ตนต้องการ (real life experience) เป็นเวลาอย่างน้อย 12 เดือน ซึ่งประกอบด้วย
- การแต่งกายแบบเพศตรงกันข้ามตลอดเวลา
- การเข้าร่วมกิจกรรม กลุ่มเพื่อน กีฬา งานอดิเรก
- การใช้ชีวิตในสังคมที่มีการแยกกิจกรรมหรือสถานที่ที่มีการกําหนดเพศ เช่น ห้องน้ำสาธารณะ
- การดําเนินชีวิตเกี่ยวกับการเรียนหรือการทํางาน ความสัมพันธ์กับบุคคล
- การเผชิญปัญหาอุปสรรคที่คาดว่าจะเกิดขึ้น เช่น การเกณฑ์ทหาร การใช้คํานําหน้า
โดยทางจิตแพทย์เองจะเป็นผู้ทำการประเมินข้อมูลรอบด้านจากหลายแหล่ง เช่น ผู้ป่วย พ่อแม่ญาติ ครูอาจารย์ เพื่อนและบุคคลรอบข้าง เพื่อให้ได้ข้อสรุปว่าการดําเนินชีวิตที่ได้ทํามาก่อนหน้านั้น มีความต่อเนื่องยาวนานครบถ้วนทั้ง12 เดือน และผู้ป่วยสามารถปรับตัวใช้ชีวิตอยู่ได้โดยปกติจริง
2. การรักษาด้วยการใช้ฮอร์โมน (Hormone treatment) (2, 9)
ภายหลังจากจิตแพทย์ช่วยเหลือและติดตามผลการรักษาตามขั้นตอนข้างต้นแล้ว หากผู้ป่วยยังคงมีความต้องการและยืนยันที่จะทำการแปลงเพศ จิตแพทย์จะส่งปรึกษากุมารแพทย์หรืออายุรแพทย์เฉพาะทางระบบต่อมไร้ท่อ เพื่อพิจารณาการรักษาด้วยฮอร์โมนหรือยาก่อนที่จะทำการแปลงเพศ การรักษาด้วยการใช้ฮอร์โมนนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อลดการเจริญของเส้นขน กระตุ้นให้เกิดการเจริญเติบโตของเต้านมและเพิ่มไขมันตามส่วนต่างๆของร่างกาย ซึ่งฮอร์โมนที่นิยมใช้ ได้แก่ estrogen, progesterone, anti-androgen และ GnRH agonist ดังแสดงในตารางที่ 1
ตารางที่1 แสดงขนาดและวิธีใช้ฮอร์โมนในกลุ่ม MtF (Adapted from the Endocrine Society Guiddelines2009)(11)
แต่ก่อนเริ่มการรักษาด้วยการใช้ฮอร์โมน แพทย์ต้องมั่นใจว่าผู้ป่วยไม่มีข้อห้ามในการใช้ฮอร์โมนและไม่มีโรคประจำตัวที่ทำให้กำเริบมากขึ้นหากใช้ฮอร์โมน โดยเฉพาะอย่างยิ่งกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่อการใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนในขนาดสูงหรือในระยะยาว เช่น มีประวัติหลอดเลือดอุดตัน (thromboembolism) โรคตับเรื้อรังหรือโรคตับขั้นรุนแรง โรคหลอดเลือดหัวใจ ภาวะโปรแลคตินในเลือดสูงหรือ prolactinoma ปวดศีรษะไมเกรนที่มี aura และมีประวัติมะเร็งชนิดที่ไวต่อ estrogen เช่น มะเร็งเต้านมในครอบครัว เป็นต้น
นอกจากนี้ยังต้องประเมินก่อนว่าผู้ป่วยอยู่ในวัยใด โดยหากเป็นผู้ใหญ่สามารถเริ่มยาฮอร์โมนได้เลย โดยนิยมใช้ยาในกลุ่ม anti-androgen และ estrogen หากเป็นวัยรุ่นจะต้องมีอายุมากกว่า 16 ปีบริบูรณ์ และต้องได้รับการยินยอมจากผู้ปกครองก่อนเสมอ จากนั้นแพทย์จะต้องทำการประเมินระยะของเพศลักษณ์ทุติยภูมิ โดยอาศัยเกณฑ์ตาม Tanner staging criteria ว่าเข้าสู่ระยะที่ 2 เป็นอย่างน้อย จึงจะเริ่มให้ยากลุ่ม GnRH agonist เพื่อยับยั้งการสร้าง gonadotropins และเพื่อชะลอการเปลี่ยนแปลงสภาพร่างกายของวัยหนุ่ม (ยากลุ่ม GnRH agonist ออกฤทธิ์โดยการกระตุ้นต่อมใต้สมองในช่วงแรกหลังจากนั้นจะกดการทำงานของต่อมใต้สมองและลดการสร้างฮอร์โมนเพศ) แล้วจึงตามด้วยฮอร์โมนเอสโตรเจนเพื่อชักนำให้เกิดภาวะวัยสาวต่อไป
การให้ฮอร์โมนในระยะก่อนผ่าตัดแปลงเพศจะใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนในปริมาณที่มากและต้องให้anti-androgen ร่วมด้วย ซึ่งแตกต่างจากภายหลังที่ได้รับการผ่าตัดแปลงเพศไปแล้วนั้นจะให้เฉพาะฮอร์โมนเอสโตรเจนและลดปริมาณยาที่ใช้ลงเรื่อยๆ แต่ยังคงต้องใช้ต่อเนื่องต่อไปโดยอาศัยหลักการเดียวกับการให้ฮอร์โมนทดแทนในหญิงวัยหมดประจำเดือน ดังนั้นจึงต้องอยู่ในความดูแลของแพทย์อย่างต่อเนื่อง
ไม่แนะนำให้ใช้ ethinyl estradiol ในรูปแบบรับประทานเพียงอย่างเดียวเนื่องจากมีความเสี่ยงในการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันสูง แต่แนะนำให้ใช้คู่กับยากลุ่ม antiandrogen หรือ GnRH agonist นอกจากนี้ยังแนะนำใช้ให้ฮอร์โมนเอสโตรเจนในรูปแบบแปะผิวหนังมากกว่าเนื่องจากผลข้างเคียงน้อยและไม่ผ่าน first pass metabolism ที่ตับด้วย
การใช้ยา spironolactone ไม่ควรให้ในผู้ป่วยโรคไต เนื่องจากเป็น potassium- sparing diuresis อาจทำให้เกิด hyperkalemia ได้
การติดตามการรักษาหลังการใช้ฮอร์โมน (2, 9, 11)
เนื่องจากมีการใช้ฮอร์โมนที่มีปริมาณสูงและใช้เป็นระยะเวลานานดังนั้นจึงควรนัดผู้ป่วยมาตรวจติดตามอาการและตรวจร่างกายเพื่อค้นหาอาการข้างเคียงและภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นจากการใช้ฮอร์โมนต่างๆ โดยแนะนำว่าในช่วง 1 ปีแรกควรนัดตรวจทุก 2-3 เดือน หากผู้ป่วยไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากการใช้ฮอร์โมนอาจนัดห่างเป็นปีละ1-2 ครั้ง และในช่วงปีแรกควรจะเจาะเลือดเพื่อตรวจระดับฮอร์โมน testosterone และ estradiol ทุกๆ 3 เดือน ซึ่งระดับของ testosterone ควรจะน้อยกว่า 55 ng/dL และระดับของ estradiol ควรมีค่าในช่วง 100–200 pg/dL
หากผู้ป่วยมีประวัติใช้ยา spironolactone ควรเจาะเลือดประเมินค่า electrolytes ทุก 2-3 เดือน นอกจากนี้ควรมีการเจาะเลือดเพื่อประเมินระดับ prolactin เพื่อเป็นค่าพื้นฐาน 1 ปีหลังเริ่มการรักษา จากนั้นให้ทำการเจาะตรวจทุก2ปี
3. การผ่าตัดแปลงเพศ (Sexual reassignment surgery: SRS )
ถ้าผู้ป่วยมีความต้องการผ่าตัดแปลงเพศ จิตแพทย์ผู้รักษาจะส่งผู้ป่วยเพื่อปรึกษาแพทย์ผู้ผ่าตัดแปลงเพศ (ซึ่งอาจเป็นแพทย์ศัลยกรรมตกแต่งหรือสูตินรีแพทย์) พร้อมจดหมายแสดงความคิดเห็น (letter of recommendation) ระบุถึงการตรวจวินิจฉัยโรคทางจิตเวช แผนการรักษา ผลการรักษาและการติดตาม ตลอดจนความเห็นของจิตแพทย์ต่อการพิจารณาผ่าตัดและการประเมินความพร้อมในการรับการผ่าตัดแปลงเพศ
แพทย์ผู้ผ่าตัดแปลงเพศ จะให้ความรู้ผู้ป่วยในเรื่องของกระบวนการผ่าตัด ผลการผ่าตัด ผลทางร่างกายหลังการผ่าตัด ปัญหาและผลแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นหลังการผ่าตัดอย่างละเอียด เนื่องจากหากตัดสินใจผ่าตัดแล้วจะไม่สามารถผ่าตัดกลับคืนมาเป็นเพศเดิมได้อีก หากผู้ป่วยยืนยันจะผ่าตัด แพทย์ผู้ผ่าตัดจะส่งผู้ป่วยไปขอความเห็นในเรื่องการวินิจฉัยโรคทางจิตเวชจากจิตแพทย์อีกท่านหนึ่ง เพื่อทำการตรวจวินิจฉัยและให้จดหมายยืนยันการวินิจฉัยว่าเป็น gender dysphoria หรือให้ความเห็นตรงกับจิตแพทย์ท่านแรกที่ส่งมาหรือไม่ เมื่อความเห็นการวินิจฉัยของจิตแพทย์ทั้งสองคนตรงกันว่าผู้ป่วยมีปัญหาเรื่อง gender dysphoria แพทย์ผู้ผ่าตัดจึงจะสามารถผ่าตัดแปลงเพศให้ผู้ป่วยได้ ดังแสดงในแผนภูมิที่ 1 (10)
แผนภูมิที่1 แสดงแนวทางการช่วยเหลือและรักษาโรค gender dysphoria (10)
การผ่าตัดแปลงเพศ (Sex reassignment surgery: SRS) มีขั้นตอนหลัก 4 ขั้นตอน ดังนี้ (12)
- การตัดองคชาติ (penectomy) โดยส่วน corpus carvenosum และ corpus spongiosum จะถูกตัดทิ้ง แต่จะเก็บส่วน tip of glands penis มาทำเป็น clitoris เพื่อให้สามารถรับความรู้สึกทางเพศได้
- การตัดอัณฑะ (orchidectomy) ทำให้น้ำอสุจิไม่มีและไม่ผลิต
- การสร้างช่องคลอด (vaginoplasty) วิธีที่นิยมมี 2 วิธี ได้แก่
- Penile inversion, invert skin flap technique คือการนำผิวหนังขององคชาติและถุงอัณฑะมาทำเป็นช่องคลอดเทียมเพื่อให้เกิดความรู้สึก เนื่องจากมีเส้นประสาทมาเลี้ยงมาก
- Sigmoid colon technique คือการนำลำไส้ใหญ่ส่วน colon มาทำเป็นช่องคลอดเทียม
ภาพที่1-2 แสดงการทำ Penile inversion technique
(www.surgeryencyclopedia.com)
4. การตกแต่งให้ส่วนอื่นๆ เป็นอวัยวะเพศหญิง (feminizing genitoplasty) ผิวหนังถุงอัณฑะที่เหลือจะถูกดัดแปลงเป็น labia majora ท่อปัสสาวะจะถูกตัดให้สั้นลง ส่วนต่อมลูกหมากนั้นไม่ได้ทำการตัดออกเนื่องจากการตัดต่อมลูกหมากนั้นเป็นการผ่าตัดที่ค่อนข้างยาก ทำให้มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดต่อมลูกหมากสูงขึ้น (8)
ภาพที่3 แสดงอวัยวะเพศเทียมหลังผ่าตัดเสร็จ
(www.surgeryencyclopedia.com)
ภายหลังผ่าตัดแปลงเพศแล้วนั้นลักษณะกายวิภาคของอวัยวะเพศหญิงที่สร้างขึ้นมาใหม่จะมีลักษณะแตกต่างจากเพศหญิงปกติ ดังนี้ (2)
- ช่องคลอดที่สร้างขึ้นใหม่ ไม่มี skene's gland ดังนั้นในการทำช่องคลอดแบบ penile inversion จึงไม่มีน้ำหล่อลื่น ในขณะที่การทำช่องคลอดแบบ sigmoid colon technique จะมีการหลั่งสารคัดหลั่งจาก columnar epithelium โดยตรงได้ (13)
- ไม่มี Bartholin's gland
- ไม่มี labia minora และไม่มีเยื่อพรหมจรรย์ (hymen)
- กล้ามเนื้อหุ้มรอบช่องคลอดที่สร้างขึ้นใหม่มีความแข็งแรงมากกว่าช่องคลอดของหญิงแท้ ดังนั้นการดูแลหลังการผ่าตัดจึงต้องมีการช่วยขยายช่องคลอด (dilator) ด้วยเพื่อไม่ให้เกิดการตีบตัน นอกจากนี้เวลาเราใส่นิ้วเพื่อตรวจภายในจะรู้สึกว่ามีความตึงตัวของกล้ามเนื้อรอบช่องคลอดมากกว่าหญิงแท้
- แกนช่องคลอดของกลุ่ม MtF จะมีความลาดเอียงลงไปทางด้านหลังมากกว่าและไม่อยู่ในแกนตั้งเหมือนหญิงแท้ นอกจากนี้บริเวณ posterior labial commissure จะถูกยกขึ้นมาทางด้านหน้า ดังนั้นเมื่อจะใส่เครื่องมือตอนตรวจภายในต้องใส่เครื่องมือตามแนวแกนของช่องคลอด หากใส่ผิดแนวผู้ป่วยอาจเจ็บได้
- ให้พึงระลึกอยู่เสมอว่ากลุ่ม MtF นั้นยังมีต่อมลูกหมากอยู่ ดังนั้นเวลาตรวจภายในแพทย์จะต้องทำการตรวจทางทวารหนักเพื่อคลำต่อมลูกหมากด้วยทุกครั้ง
การดูแลรักษาผู้ป่วยกลุ่ม MtF (ในบทบาทของนรีแพทย์)
ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักจะขาดความรู้ ความเข้าใจ ไม่ทราบว่าควรจะไปพบแพทย์สาขาไหนดี อีกทั้งยังมีความกลัวไม่กล้ารับการบริการการตรวจรักษาจากแพทย์และกลัวการไม่ยอมรับจากแพทย์ (14) นอกจากนี้ยังพบอุบัติการณ์ในการเกิดโรคซึมเศร้าได้บ่อยในผู้ป่วยที่ได้รับการแปลงเพศแล้วด้วย (15) สืบเนื่องมาจากการถูกปฏิเสธจากครอบครัวและเพื่อนฝูงจึงทำให้มาพบแพทย์ช้ากว่าปกติ ดังนั้นในฐานะที่เป็นนรีแพทย์จึงควรใช้การสื่อสารด้วยภาวะที่เหมาะสมกับเพศภาวะ เช่น ใช้สรรพนาม "คุณ" แทนคำว่า "นาย" นอกจากนี้ควรหลีกเลี่ยงถ้อยคำเชิงดูถูกหรือล้อเลียนผู้ป่วย (16)
การซักประวัติ ทำการซักประวัติตามอาการสำคัญ ประวัติปัจจุบัน ตามมาตรฐานทางการแพทย์ปกติ ดังนี้
- การใช้ฮอร์โมน เช่น ชนิด ขนาดและระยะเวลาที่ใช้ ตลอดจนอาการข้างเคียงและภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น
- การทำศัลยกรรมแปลงเพศ ระยะเวลาและวิธีการผ่าตัด
- การทำศัลยกรรมเต้านมและการฉีดซิลิโคน
- การใช้ยานอนหลับ สารเสพติด และบุหรี่
- การมีเพศสัมพันธ์และการป้องกัน
การตรวจร่างกาย
- การตรวจอวัยวะเพศ ควรใช้คำที่เป็นกลางทางเพศภาวะ
- การตรวจเต้านม ในกลุ่ม MtF ที่มีการผ่าตัดเสริมเต้านมด้วยซิลิโคน ทำให้การประเมินด้วยการตรวจร่างกายหรือเอกซเรย์เต้านมทำได้ยากขึ้น
- การตรวจภายใน ให้เลือก speculum ขนาดที่เหมาะสม ควรเริ่มที่ขนาดเล็กเนื่องจาก posterior labial commissure จะถูกยกขึ้นมาทางด้านหน้าทำให้แกนของช่องคลอดมีความลาดลงมากกว่าเมื่อเทียบกับหญิงแท้ ดังนั้นการสอด speculum ควรสอดเครื่องมือไปทางด้านหลังมากกว่า
ภาพที่4 แสดงลักษณะทางกายวิภาคของอุ้งเชิงกรานผู้หญิงและผู้ชาย (www.surgeryencyclopedia.com)
- การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก ปัจจุบันยังไม่มีข้อสรุปของการตรวจคัดกรอง neovagina (ช่องคลอดที่สร้างขึ้นใหม่) แต่อย่างไรก็ตามมีรายงานพบว่าผู้ป่วยเป็นมะเร็งบริเวณ neoclitoris ที่ดัดแปลงมาจาก tip of gland of penis จึงแนะนำให้ผู้ป่วยกลุ่มนี้ทำการตรวจ cytology screening บริเวณ neoclitoris ซึ่งเป็นบริเวณที่มีการติดเชื้อ HPV ได้มากที่สุด (17)
- การตรวจช่องคลอด ให้ดูลักษณะความผิดปกติที่เห็นด้วยตาเปล่า (gross pathology ) หากพบความผิดปกติ ให้ทำการตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจทางพยาธิวิทยา
- การตรวจต่อมลูกหมาก หลังได้ฮอร์โมนต่อมลูกหมากจะมีขนาดเล็กลงและเปลี่ยนรูปร่างจากคล้ายลูกเกาลัดกลายเป็นลูกเชอร์รี่ (18) โอกาสในการเกิด benign prostatic hypertrophy ลดลง แต่โอกาสในการเกิดมะเร็งต่อมลูกหมากนั้นยังงมีอยู่ดังเช่นชายปกติ ดังนั้นแพทย์จะต้องทำการตรวจทางทวารหนักด้วยทุกครั้ง
ปัญหาที่พบบ่อย
1. ตกขาว ผู้ป่วยกลุ่มนี้มีโอกาสติดเชื้อได้ง่าย เนื่องจากขาดกลไกป้องกันทางชีวภาพ คือไม่มี labia minora เป็นตัวกั้นเชื้อโรคไม่ให้เข้าไปในช่องคลอด (19) และไม่มี Doderlein bacilli ที่ผลิตกรดในช่องคลอด(20) แต่ต้องพึงระวังไว้ด้วยว่าตกขาวที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยกลุ่มไม่ได้มีเพียงแต่เรื่องการติดเชื้อเสมอไป ควรที่จะต้องคิดถึงภาวะอื่นๆที่อาจเกิดจากการผ่าตัดด้วยเสมอ ได้แก่
- ผู้ป่วยที่ทำช่องคลอดวิธี penile inversion จะมีการสะสมของรังแคและไขมันที่ผลิตจากรากขนบริเวณถุงอัณฑะ ส่วน columnar mucous พบใน sigmoid colon technique ซึ่งจะพบได้บ่อยที่บริเวณ posterior neovaginal wall
- exudate ที่เกิดจาก granulation tissue ภายหลังจากทำการผ่าตัด
- neovaginal folliculitis พบใน penile inversion เชื้อที่พบบ่อยคือ Staphylococus aureus เกิดจากการที่ hair follicle จากถุงอัณฑะและองคชาติติดมาตอนที่ทำช่องคลอดเทียม วิธีป้องกันคือการทำelectrolysisทำลาย hair follicles ก่อนวาง scrotal graft
- becterial vaginosis แนะนำให้ใช้ clindamycin ในการรักษา แทน metronidazole เนื่องจากจุลชีพที่พบบ่อยจะเป็นเชื้อที่พบในลำไส้ใหญ่และทวารหนัก เช่น Mobiluncus และ anaerobic bacteria ทั้งหลายซึ่งดื้อต่อmetronidazole ได้บ่อย (21)
- Gonococcal neovaginitis พบได้ในการทำ sigmoid colon technique
- Vaginal intraepithelial neoplasia (VIN) ต้องทำการตรวจดูลักษณะช่องคลอดอย่างละเอียด
2. โรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ ที่พบบ่อยได้แก่
- การติดเชื้อHIV ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักขาดโอกาสในการสมัครงานจึงทำงานบริการทางเพศ นอกจากนี้ยังมีพฤติกรรมทางเพศแบบไม่ป้องกันทำให้มีอุบัติการณ์การติดเชื้อ HIV สูงถึงร้อยละ 13.5 (14)
- การติดเชื้อ HPV พบบ่อยใน penile inversion ซึ่งบริเวณที่พบบ่อยได้แก่ neoclitoris และทวารหนัก นอกจากนี้ HPV ยังทำให้เกิดหูดหงอนไก่ตามที่ต่างๆ เช่น ช่องคลอด ทวารหนักและช่องปาก ซึ่งการรักษาให้รักษาเหมือนกับการรักษาหูดหงอนไก่ในหญิงและชายทั่วไป และยังมีรายงานการเกิด VIN ร่วมกับการติดเชื้อ HPV ได้เช่นกัน
- มีการศึกษาถึงการใช้ HPV vaccine ในผู้ชายพบว่าสามารถป้องกันการติดเชื้อ HPV ที่ทำให้เกิดมะเร็งที่องคชาติ มะเร็งทวารหนัก รวมถึงมะเร็งช่องปากและลำคอได้ (22) โดยแนะนำให้ฉีดในผู้ชายอายุ 9-26 ปี แต่ยังไม่มีการศึกษาถึงการให้ HPV vaccine ในกลุ่มที่เป็น MtF
- ปัจจุบันการทำ vaginal Pap smear ยังไม่มีการศึกษาและกล่าวถึงในผู้ป่วยกลุ่มนี้ (23)
3. อาการทางระบบทางเดินปัสสาวะ
- ท่อปัสสาวะอักเสบ (urethritis) พบได้บ่อยเนื่องจากในกระบวนการผ่าตัดต้องมีการตัดท่อปัสสาวะให้สั้นลงและเปิดรูให้กว้างขึ้นเพื่อป้องกันการตีบตัน โดยเชื้อที่พบบ่อยได้แก่ Escherichia coli และ Ecterococcus fecalis ดังนั้นควรที่จะต้องทำการเพาะเชื้อก่อนให้การรักษาเสมอ
- urinary stress incontinence มีรายงานพบสูงถึงร้อยละ 16 (13) ซึ่งอาจเกิดจากขั้นตอนในการผ่าตัดแปลงเพศทำให้มีการบาดเจ็บต่อระบบประสาทบริเวณกระเพาะปัสสาวะ
4. ปัญหาเกี่ยวกับเพศสัมพันธ์ (2)
- แนะนำให้ใส่ถุงยางอนามัยทุกครั้งเวลามีเพศสัมพันธ์
- ช่องคลอดของกลุ่ม MtF จะมีน้ำหล่อลื่นน้อยกว่าช่องคลอดหญิงแท้ ทำให้มีโอกาสเกิดบาดแผลและการติดเชื้อได้ง่ายกว่าปกติ จึงแนะนำให้ใช้สารหล่อลื่นเวลามีเพศสัมพันธ์ เพื่อลดการเสียดสี
- กล้ามเนื้อช่องคลอดของกลุ่ม MtF จะมีความแข็งแรงมากกว่าหญิงแท้ และหากเป็นการทำช่องคลอดแบบ penile inversion จะเกิดการตีบตันได้ง่าย หากยังไม่มีเพศสัมพันธ์ควรใช้อุปกรณ์ขยายช่องคลอดเป็นประจำ โดยทำวันละ 2 ครั้ง ครั้งละ 30 นาที
- แกนช่องคลอดของกลุ่ม MtF จะมีความลาดลงมากกว่าหญิงแท้ ดังนั้นเวลามีเพศสัมพันธ์แบบสอดใส่ต้องระวังเวลาสอดใส่องคชาติ เพราะจะมีอาการเจ็บได้
5. ภาวะผิดปกติทางmetabolism (9)
- การใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนเป็นระยะเวลานานจะกระตุ้นให้มีการเจริญของ visceral fat มากขึ้น กระตุ้นให้เกิดภาวะinsulin resistance เพิ่มระดับtriglyceride ส่งผลให้การทำงานของตับเสียไป และทำให้เพิ่มความดันโลหิตได้ ดังนั้นเพื่อลดการเกิดภาวะดังกล่าว จึงแนะนำดังนี้
- ให้ใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนแบบรับประทานในขนาดที่ต่ำที่สุดหรือใช้แบบแผ่นแปะผิวหนังแทน
- หากอายุมากกว่า 18 ปี แนะนำให้วัดความดันโลหิตเป็นประจำทุกปี ควบคุมความดันโลหิตให้ไม่เกิน 135/80 มิลลิเมตรปรอท
- หากผู้ป่วยอายุมากกว่า 20 ปี แนะนำให้ตรวจระดับไขมันในเลือดเป็นประจำทุกปี
- หากผู้ป่วยทำการผ่าตัดแปลงเพศแล้ว หลังผ่าแนะนำให้ใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนต่อเพื่อลดความเสี่ยงในการเกิดภาวะมวลกระดูกลดลงและกระดูกพรุน นอกจากนี้ยังแนะนำให้รับประทานวิตามินดีและแคลเซียมเสริม ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่ได้ใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนต่อหรือมีอายุมากกว่า 65 ปี ควรตรวจมวลกระดูกทุก10ปี (9)
6. ภาวะลิ่มเลือดอุดตัน พบได้ร้อยละ 0.4-2.6 ต่อปี (24) โดยส่วนใหญ่มักเกิดจากการใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนในขนาดที่สูง โดยเฉพาะการใช้ ethinyl estradiol ดังนั้นควรค่อยๆลดขนาดของฮอร์โมนให้เหลือน้อยที่สุดหรือเปลี่ยนเป็นชนิดที่มีฮอร์โมนเอสโตรเจนต่ำหรือเปลี่ยน เป็นแบบแผ่นแปะผิวหนัง
7. การเกิดมะเร็ง
- มะเร็งต่อมลูกหมาก มีโอกาสเกิดเท่ากับประชากรชายปกติเนื่องจากไม่ได้ทำการตัดออกด้วยขณะทำการแปลงเพศ ดังนั้นผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 50 ปีควรตรวจต่อมลูกหมากทางทวารหนักเป็นประจำทุกปี (25) สำหรับการเจาะเลือดเพื่อตรวจค่า prostatic- specific antigen (PSA) ไม่แนะนำเนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้มักใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนดังนั้นค่าที่ได้อาจต่ำกว่าความเป็นจริง (26)
- มะเร็งเต้านม ยังไม่มีข้อสรุปถึงอัตราการเกิดชัดเจนในผู้ป่วยกลุ่มนี้ แต่หากอายุมากกว่า 40ปี ก็แนะนำให้ตรวจ mammogram ทุก 1 ปีเช่นเดียวกับหญิงปกติ
- มะเร็งลำไส้ใหญ่ ในผู้ป่วยที่ผ่าตัดแปลงเพศด้วยวิธี sigmoid colon inversion หากมีข้อบ่งชี้ในการทำ sigmoidoscopy หรือ colonoscopy ให้ทำ vaginoscopy ด้วย
สรุป
ปัจจุบันเรื่องของการแปลงเพศนั้นพบได้ทั่วไปในสังคมปัจจุบัน และการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ต้องอาศัยแพทย์หลากหลายสาขาวิชาชีพในการดูแลผู้ป่วย ซึ่งจิตแพทย์จะมีบทบาทสำคัญที่สุดโดยเฉพาะการประเมินผู้ป่วยในขั้นตอนแรก ส่วนเราในฐานะสูตินรีแพทย์ที่จะต้องมีโอกาสให้การดูแลรักษาผู้ป่วยในกลุ่มนี้มากขึ้นก็ควรที่จะต้องมีความรู้ความเข้าใจในขั้นตอนของการรักษาต่างๆ รวมทั้งให้ความเคารพในความเป็นมนุษย์ของผู้ป่วย ตลอดจนเข้าใจถึงจิตใจของผู้ป่วยเพื่อให้บุคคลข้ามเพศเหล่านี้สามารถดำรงชีวิตอยู่ได้อย่างมีความสุข มีสิทธิเท่าเทียมและความเสมอเทียบเท่ากับอื่นๆในสังคม