มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันในเด็ก

Acute leukemia หรือ โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน เกิดจากความผิดปกติของการสร้างและการเจริญเติบโตของเม็ดเลือดขาวในไขกระดูก โดยเป็นโรคมะเร็งที่พบได้บ่อยที่สุดในเด็ก คิดเป็นร้อยละ 25-30 ของมะเร็งทั้งหมดในเด็ก สำหรับประเทศไทยโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันพบได้ร้อยละ 38.1 ของมะเร็งทั้งหมดในเด็ก ในปัจจุบันสามารถแบ่งโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันออกได้เป็น 2 กลุ่มใหญ่ ได้แก่ Acute Lymphoblastic Leukemia (ALL) และ Acute Myeloid Leukemia (AML)

สาเหตุของการเกิดโรค

สาเหตุของการเกิดโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันส่วนใหญ่ยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด ทั้งนี้ปัจจัยที่พบว่ามีความสัมพันธ์กับพยาธิสภาพการเกิดโรคได้แก่

-          การได้รับหรือสัมผัสกับรังสี

-          สารเคมีบางชนิด โดยเฉพาะอย่างยิ่งสาร benzene (สัมพันธ์กับการเกิดโรคAML)

-          ยาเคมีบำบัดบางชนิด ได้แก่ alkylating agents, epipodophyllotoxins และ anthracycline (สัมพันธ์กับการเกิดโรค secondary AML)

-          ปัจจัยทางพันธุกรรม โดยพบว่าถ้าแฝด (identical twin) คนหนึ่งเป็นโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันก่อนอายุ 5 ปี แฝดอีกคนหนึ่งจะมีความเสี่ยงที่จะเกิดโรคเท่ากับร้อยละ 20 สำหรับพี่หรือน้องของผู้ป่วยโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันนั้น พบว่ามีความเสี่ยงที่จะเกิดโรคมากกว่าประชากรทั่วไป 4 เท่า นอกจากนี้ โรคทางพันธุกรรมบางชนิดพบว่ามีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้น ต่อการเกิดโรคเช่นกัน

อาการและอาการแสดงทางคลินิก

ไขกระดูก หรือ bone marrow เป็นที่อยู่ของเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด (สเต็มเซลล์) และ เป็นอวัยวะหลักที่ทำหน้าที่สร้างเซลล์เม็ดเลือดต่างๆ ได้แก่ เม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาว และ เกล็ดเลือด ในผู้ป่วยโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน เซลล์ต้นกำเนิดในไขกระดูกจะถูกแทนที่ด้วยเซลล์มะเร็ง ทำให้การสร้างเม็ดเลือดต่างๆ บกพร่องไป ดังนั้นผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมาพบแพทย์ด้วยอาการและอาการแสดงที่สัมพันธ์กับความบกพร่องของการสร้างเซลล์เม็ดเลือดในไขกระดูก ได้แก่ อาการอ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย ภาวะซีด จากการที่มีเม็ดเลือดแดงต่ำ อาการไข้ หรือ การติดเชื้อ จากการที่มีเม็ดเลือดขาวชนิดปกติที่ต่ำ อาการเลือดออกง่าย เช่น จ้ำเลือด จุดเลือดออกตามตัว เลือดออกตามไรฟัน หรือ เลือดกำเดา จากการที่มีเกล็ดเลือดต่ำ ผู้ป่วยบางรายอาจจะมีอาการปวดกระดูก (bone pain) ร่วมด้วยจากการที่มีเซลล์มะเร็งอัดแน่นอยู่ภายในไขกระดูก ในกรณีที่ผู้ป่วยมีก้อนมะเร็งในช่องอก ผู้ป่วยอาจจะมีอาการผิดปกติทางระบบทางเดินหายใจ เช่น หอบเหนื่อย หายใจไม่อิ่ม หรือมีความผิดปกติทางระบบหัวใจและหลอดเลือด เช่น หน้าและคอบวม จากการที่ก้อนไปกดทับทางเดินหายใจ หรือ ระบบไหลเวียนโลหิตตามลำดับ
นอกจากนี้ผู้ป่วยอาจจะมีอาการอื่นๆ ที่ไม่เฉพาะเจาะจงร่วมด้วย เช่น อาการเบื่ออาหาร น้ำหนักลด เมื่อทำการตรวจร่างกายผู้ป่วย นอกจากจะพบว่าผู้ป่วยมีภาวะซีด ไข้ หรือ ภาวะเลือดออกผิดปกติแล้ว ผู้ป่วยโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันส่วนใหญ่จะพบว่ามี ตับม้ามโต และ ต่อมน้ำเหลืองโต สำหรับผู้ป่วยที่เซลล์มะเร็งลุกลามไปที่อัณฑะ จะพบว่ามีก้อนที่อัณฑะได้
ในผู้ป่วยที่เซลล์มะเร็งกระจายไปที่ระบบประสาท อาจจะพบว่ามีความผิดปกติของเส้นประสาทสมอง (cranial nerve) จากการตรวจร่างกาย อย่างไรก็ตาม พบว่าผู้ป่วยจำนวนหนึ่งอาจจะไม่มีความผิดปกติใดๆเลย เว้นแต่มีเซลล์มะเร็งในน้ำไขสันหลัง นอกเหนือจากอาการและอาการแสดงดังกล่าวข้างต้น ผู้ป่วยโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันชนิด AML บางรายอาจจะพบว่ามีก้อนตามตัว (extramedullary myeloid tumor หรือ chloroma) มีเหงือกบวม (gingival hypertrophy) หรืออาจพบก้อนกระจายที่ผิวหนัง (leukemia cutis)

การวินิจฉัยโรค

การตรวจทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้นในผู้ป่วยที่สงสัยโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันสามารถทำได้โดยการตรวจนับเม็ดเลือด (complete blood count; CBC) และการตรวจดูลักษณะของเม็ดเลือดทางกล้องจุลทรรศน์ (peripheral blood smear) ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะพบว่ามีจำนวนของเม็ดเลือดแดง และปริมาณของฮีโมโกลบินที่ต่ำร่วมกับมีจำนวนของเกล็ดเลือดที่ต่ำลง (thrombocytopenia) สำหรับจำนวนของเม็ดเลือดขาวอาจจะมีปริมาณปกติ ต่ำ หรือสูงก็ได้ แต่เมื่อตรวจดูลักษณะของเม็ดเลือดทางกล้องจุลทรรศน์ จะตรวจพบเซลล์มะเร็ง (peripheral blast) ได้ นอกจากนี้การตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ อาจมีความจำเป็นเพื่อช่วยประเมินผลข้างเคียงของโรค เช่น การส่งตรวจ liver function test (LFT), renal function test (BUN และcreatinine), coagulation study, tumor lysis lab (potassium, phosphorus, calcium และ uric acid) เป็นต้น สำหรับการตรวจทางรังสีวิทยาเบื้องต้นด้วยการเอ็กซเรย์ปอดมีความจำเป็นในการช่วยประเมินผู้ป่วยว่ามีก้อนมะเร็งในปอดหรือไม่

สำหรับการส่งตรวจเพื่อยืนยันการวินิจฉัย และ การตรวจหาชนิดของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันสามารถทำได้จากการตรวจดูลักษณะของเซลล์เม็ดเลือดในไขกระดูก (bone marrow aspiration and bone marrow biopsy) ร่วมกับการส่งตรวจพิเศษ immunophenotyping จากไขกระดูก เพื่อตรวจสอบแอนติเจนที่จำเพาะเจาะจงกับเซลล์มะเร็งแต่ละชนิด และ การส่งตรวจความผิดปกติของโครโมโซมและความผิดปกติทางโมเลกุลอื่นๆ (cytogenetic และ molecular genetic abnormality) เพื่อช่วยประเมินระดับความเสี่ยงและการพยากรณ์โรคในผู้ป่วยแต่ละราย

ในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันแล้ว ผู้ป่วยจะต้องได้รับการประเมินและตรวจหาการกระจายของโรคไปยังระบบประสาทส่วนกลาง (central nervous system involvement) ด้วยการเจาะน้ำไขสันหลังเพื่อทำการนับเซลล์ โดยการตรวจทางกล้องจุลทรรศน์ และการปั่น cytospin เพื่อส่งตรวจและย้อมพิเศษทาง ห้องปฏิบัติการ

การรักษา

การรักษาหลักในผู้ป่วยโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันคือการรักษาด้วยยาเคมีบำบัด(chemotherapy) โดยผู้ป่วยจะได้รับการรักษาตามระดับความเสี่ยงของโรค (risk-adapted therapy) โดยอาศัยปัจจัยเสี่ยงที่มีผลต่อการพยากรณ์โรค (prognostic factor) ของผู้ป่วย รวมถึงการตอบสนองต่อการรักษาในระหว่างที่ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยยาเคมีบำบัด โดยทั่วไประยะเวลาในการรักษาโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันชนิดALL จะอยู่ที่ 2.5 – 3 ปี และระยะเวลาในการรักษาโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันชนิดAML จะอยู่ที่ 6 – 8 เดือน

ในผู้ป่วยที่เป็นโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันที่มีปัจจัยเสี่ยงที่มีผลต่อการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี (poor prognostic factor) หรือผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดมาตราฐาน อาจจะได้รับการพิจารณาในการทำการปลูกถ่ายสเต็มเซลล์